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昨今最も批判を受けている日本の医療の質の問題について、待ち時間や情報提供の不足等の五つの側面やこれからの最大課題である高齢者ケアの問題を取り上げる。
最後に第七章では、これまでの論点を整理し、改革のための試案を提示する。
医療制度はそれぞれの国の社会的、文化的、経済的要因がからみあって形成されており、また歴史の偶然によって決まった要素もあるので非常に複雑である。
これらが相互にどのように関与したかは後に述べることにし、本章ではまず政府の医療政策がどのように形成されたかを取り上げることにする。
その理由は、政府の方針は医療システムを決めるうえで最も重要な要素では必ずしもないが、政策の選択如何によっては明らかに相違する結果を生むからである。
以下、日本で政策が形成される全体的背景を踏まえて解説するが、その際、医療政策が決まるフロセスをいろいろな役割を持った者が参加する一つの競技にたとえ、だれが、どこで、どんな考えに基づいて、何について戦ってきたかを分析する。
日本の場合、医療政策が形成されてゆく過程を一つの「競技」にたとえれば、その「主役」は厚生省と日本医師会であり、それに両者の「支援者」として諸団体が加わっており、それ以外は見学している「観客」である。
それぞれの特徴と医療費政策において果たしている役割を以下述べることにする。
日本の医療政策は、当初から医療体制の統制を目口指す厚生省と、医師の裁量の自由を確保したいとする日本医師会との対立で特徴づけられる。
両者は後述するようにそれぞれ基本的に異なる考えや目標を持っており、いわば「不倶戴天の敵」の関係にある。
そのため、お互いに相手に対して決して良いイメージを抱いておらず、やや誇張して言えば、厚生省は日本医師会を欲張り亡者の開業医を代表する団体として、また日本医師会は厚生官僚を傲慢な権力亡者として見てきた。
しかしながら、重要なことは、両者のトップはともにそれぞれ相手がなくてはならない存在であることも十分認識してきた点である。
日本の官僚機構は一般に政策決定に指導的な役割を果たし、また何が国益であるかを自ら判断し、守り通そうとする責任感も強いことで知られている。
こうした官僚に対する国民の信頼感は、最近の住専や「薬害エイズ」問題に対する対応が明らかにされるに従って大きく揺らいでいる。
また、官僚組織における縦割り行政の弊害も大きく、各省がそれぞれの利益を追求するために、全体の調整が困難であることは昔から指摘されている。
さらに、実はあまり知られていないことだが、調整が困難なのは各省間だけではなく、とくに厚生省においては省内の各局間も難しい。
その原因は、各局の利害は必ずしも一致しないうえ、上級職の試験に合格したエリートを除けば、採用も局単位で行われており、各局がそれぞれ独自の伝統、文化、目標を持っていることにもある。
しかしながら、このような弊害があるにせよ、日本の中央省庁が政策決定において大きな役割を果たす構造は今後とも基本的には変わらないであろう。
さて、厚生省はもともと国民の体力向上を目指した陸軍の強い要望により昭和二二(一九三八)年に誕生した。
設立に際して、内務省の社会局と衛生局が移管され、人事も一体であるなど内務省色が強い省であった。
したがって、内務省役人が持っていた家父長的で熱心で、かつ特定な団体の利害から超越して「国民」の利益を守るという自負心もそのまま厚生省に引き継がれた。
なお、内務省は地方政府と警察を所管していたこともあって、社会政策の中心は左翼による社会不安や労働運動に対する対策にあった。
そして今日の医療費体系の基礎を築いた大正一一年の健康保険法も、こうした目的の延長線上にあった。
厚生省の仕事は創設当時から当然ながら医療と福祉が中心であり、まもなく年金が加わってこれら三つの分野を所管するようになった。
年金政策は比較的独立していたが、医療と福祉は互いに多くの分野で関連し、長いこと競いあっていた。
福祉はもともと厚生省の本流であり、それは「厚生」という省の名の由来からみても、また戦前、戦争直後における貧困の問題の大きさから見てもむしろ当然であった。
その後、福祉の重要性は一時後退したが、高齢社会に対する関心が高まるに従って、再び脚光を浴び、これからの最大課題である高齢者対策において福祉は医療に一歩先んじている。
もう一つの対立は、エリート官吏の中での事務官と技官の問にある。
事務官の多くは東大法学部を卒業し、法律行政で中枢的な地位についている。
一方、技官は医師や薬剤師というそれぞれの専門資格者であり、占領軍の主張により医師は三つの局長ポストを占めるようになった。
事務官のように特定の大学出身者に偏っておらず、また留学経験者も比較的多い。
建前のうえでは両者は対等であるが、事務次官は必ず事務官からでている。
占領軍のサムス公衆衛生福祉局長は、専門知識のない事務官との交渉を拒否し、こうした経緯で東大教授より東龍太郎が医務局長に就任するなどして三人の技官局長が誕生した。
当然ながら事務官から強い反発があり、その後も課長ポスト等を含めて両者の争奪戦が続いている。
医療の分野においては、主要な所管は医療保険、医療従事者の資格制度、保健所で代表される公衆衛生業務、国立病院の管理、および薬剤や医療機器の規制がある。
医療費政策のなかで中心的な役割を果たしているのが保険局、なかでもその医療課であり、技官が課長ではあるが、他の技官ポストとは異なり、医療保険は国家財政に大きなウエートを占めていることから厚生省本流の強い管理下に置かれている。
以上のように、医療と福祉、また事務官と技官の対立はあるが、省内には医療政策に対して前述のような、旧内務省の考え方に基づいた基本的なコンセソサスが形成されている。
他の分野と比べてこのように合意が得られてきた背景には、日本医師会との長い間の対立抗争の結果、省内の団結が得られやすかったことが原因として考えられる。
昭和三〇年代後半から五〇年代前半にかけて、日本医師会は農協とともに利益団体の横綱であった。
そして昭和三二年から五七年まで会長であった武見太郎は金、コネ、選挙、創造力、そして人格のどの点においても優れ、文字通り頂点にあって君臨した。
日本医師会のルーツは、大正五年に慶應義塾大学医学部の初代の学部長であり、医学界の重鎮であった北里柴三郎が大日本医師会を創設したことに遡る。
医師を組織化する動きはそれまでもあったが、医師間の対立(西洋医対漢方医、大学出対専門学校出、開業医対勤務医)があったため成功しなかった。
日本医師会は戦時下においても開業医の利益を守り続けることができたが、医師は強制加入となって政府の翼賛体制に完全に組み込まれた。
こうした体質を改めるため、昭和二二年に占領軍の民主化政策の一環として日本医師会は新たに再出発した。
任意加入の全国組織となり、郡市区医師会、都道府県医師会への加入が日本医師会加入の前提となった。
各県から選ばれた代議員が二年の任期で理事および会長を選んでいる。
日本医師会内の政治は会長選を中心として時には激しい対立も見られたが、武見会長の在任中はワンマン体制を維持できた。
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